機關收（發）文號：

陳情事由：

(1)書信 (2)電話 (3)傳真 (4)電子郵件 (5)親自到機關陳情
(6)其他（請說明）

(1)10天內 (2)11至20天 (3)21至30天 (4)31天以上 (5)忘記了

3-1 請問本家是否先行通知您本案未能於一個月內辦結的理由？

(1)是 (2)否

(1)完全解決 (2)部分解決 (3)完全沒有解決 (4)只是提供建議供參考 (5)不知道
(6)其他（請說明）

(1)非常滿意 (2)滿意 (3)尚可 (4)不滿意 (5)非常不滿意 (6)沒意見 (7)不知道
(8)其他（請說明 ）

6-1 請問您不滿意的理由是什麼？（可複選）

(1)是 (2)否

(1)是 (2)否

8-1 請問您為什麼一再陳情？（可複選）

性別： (1)男 (2)女

年齡： (1)20歲以下 (2) 21-29歲 (3) 30-39歲 (4) 40-49歲 (5) 50-59歲 (6)60歲以上

教育程度： (1)小學及以下 (2)初中、國中 (3)高中、高職 (4)專科 (5)大學、研究所及以上

職業： (1)軍公教 (2)企業主 (3)一般企業職員 (4)勞工 (5)家管、退休人員
(6)自由業（醫生、律師、會計師等） (7)無業 (8)其他（請說明 ）