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入家申請

  • 註記(*)之空格欄位請配合務必填寫，填寫完畢按下【確定送出申請】後系統會自動紀錄您的申請資料，並另郵件通知本家業務承辦人員。
  • 一至二天內我們會依您填列的電話先行與您電話確認聯繫，申請表送出後，您可以進入本家網頁【線上申辦】內的【進度查詢】，用身分證字號、案主姓名或您的姓名為查詢條件，隨時查詢案件辦理進度。
  • 歡迎您隨時與我們保持聯繫，社工科專線：03-8509236 　傳真：03-8233705 　E-mail：et152@ersch.mohw.gov.tw

* 案主資料
* 案主姓名 *
* 案主性別 男 女
* 案主年齡 歲
* 案主戶籍地 請填註戶籍所在縣市鄉鎮

* 聯絡人資料
* 轉介單位 縣政府鄉鎮市公所、財團法人、機關、團體等
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* 聯絡人性別 男 女
* 與案主關係 如本人、親屬、朋友、服務對象...
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* E-mail 處理階段本家均以此郵件自動通知您
* 身分證字號 * 請輸入身分證字號，以利後續進度查詢
* 通訊地址

* 案主情況調查
* 能否自理生活 能自理生活　 不能自理生活　 需要人協助
* 有無身心障礙證明 有　 無
* 有無低收入戶 有　 無

* 案主健康情況調查
* 目前良好 是　 否
* 患有老人失智(痴呆) 是　 否
* 智能不足 是　 否
* 植物人 是　 否
* 患有傳染病 是　 否
* 患有精神病 是　 否
* 行動不便 是　 否
* 全癱、臥床 是　 否
* 心臟病 是　 否
* 插有鼻胃管、導尿管
   或氣切中		 是　 否
* 目前住院中 是　 否
* 其他描述

確定送出申請　　 清除重填

  • 請再確認註記(*)欄位資料，按【確定送出申請】後，請稍待一會，系統會將資料傳送至資料庫，並通知本家業務承辦人員。
  • 如果未出現【資料傳送成功】及受理通知，請再回本頁重新檢視各欄位資料。如果情況仍然一樣，表示系統故障，請務必電話通知本家檢測。
  • 請電：03-8509237行政室　或　03-8509236社工科。謝謝!!
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